はこだて医療情報

　「先生、いったい尿値はどのくらいまで下がればよいですか？」と、高血圧と糖尿病で通院しているＡさんは神妙な顔で聞いてきました。
どうやら、以前に痛風の病歴があり整形外科の先生から尿酸値を下げる薬を処方してもらっているのだが、もう足は痛くないので薬をやめてみたいとの相談でした。

　尿酸は体の中で産生されて尿中へ排せつされることによって、その量は常に一定に保たれています。
しかし、産生と排せつのバランスが崩れ血液中の尿酸値が上昇し７・０㎎／㎗以上の状態が持続すると、尿酸は関節内に結晶として出現し、蓄積した尿酸結晶は激痛を伴う痛風発作を引き起こします。
尿酸は温度が低いほど血液中に溶けきれなくなるので、足先などの体温が低い部分の関節に痛風発作が多いわけです。
体温が35度以下になっても尿酸がしっかり血液に溶けている状態を維持するためには、尿酸値を６・０㎎／㎗以下にすることが勧められます。

　また、尿酸は血管壁を障害するため、動脈硬化による疾患（心筋梗塞や脳梗塞）、腎臓病、心不全などとも関連しています。
尿酸値の高い人が高血圧、糖尿病、脂質異常症などの生活習慣病を合わせ持っていると、尿酸による血管障害をさらに増悪させることが分かっています。
しかし高血圧や糖尿病では、尿酸値が低すぎても心筋梗塞や脳梗塞の発症が増加すること（Jカーブ現象）も知られています。
そのため、尿酸値の管理目標値は５～６㎎／㎗とするのが最適です。

　まさにＡさんのような場合は、高血圧と糖尿病などの生活習慣病の治療と並行して尿酸値のコントロールがとても重要です。
夏場は水分を多めに取ること、野菜や海草を取り尿をアルカリ化させること、アルコールやプリン体を取りすぎないこと、適度な運動をして減量することなどに努め、必要時には適量な薬剤を服用し、食生活、運動、薬物治療などの総合的な治療管理を継続していくことが大切です。

　昔は、高貴な家に生まれた子供は跡継ぎを早く確保するため早婚が一般的でしたが、日本の江戸時代の大奥のような性技指導システムがないところでは、男側がまだ性に目覚めていない時期の早婚が、重大問題に発展することも珍しくありませんでした。　フランス革命で処刑された悲劇の王妃マリー・アントワネットとその夫（ルイ16世）は、14歳と15歳で結婚していますが、結婚後11年間子供が生まれませんでした。
原因としては二人の趣味性格の不一致・不仲説が一般的ですが、実は結婚当初、ルイ16世は性的なことに全く興味を示さず（性に目覚めていなかった？）、狩猟や当時の精密機械である錠前づくりに熱中して、妻のマリー・アントワネットを放任していたそうです。
夫に相手にされないアントワネットは舞踏会や賭博に興じ高価な衣装や装飾品に莫大な浪費を重ねたり、お気に入りの男達を宮廷内で寵愛したため、民衆からの人気は凋落するばかりでした。　その後、やや遅れたとはいえルイ16世もちゃんと性に目覚めたようですが、包茎（おそらく真性）だったせいで、気恥ずかしさからもう存分に女としての魅力を振りまくアントワネットに接することが出来なかった、というのが11年間子供が出来なかった真相のようです。　包茎手術の歴史は古く、ユダヤ教徒の割礼や古代エジプトのパピルスにも当時の手術の模様が描かれています。
当然、ルイ16世の時代でも包茎は外科手術によって治るものでしたが、恐怖心から手術を受けることをためらい国を揺るがす事態にまで発展してしまったのでした。　その後、見るに見かねたアントワネットの兄がオーストリアからフランスを訪れ、手術を受けるようルイ16世を説得し、ルイ16世も手術を受け入れたので、普通の夫婦生活が得られ4人の子供に恵まれましたが、その頃にはフランス革命のまっただ中。
二人はロベスピエールによりギロチン台の夜露と消えてしまったのでした。
4人の子供のうち3人は早死にし、残された一人の王女はオーストリアに逃れました。
歴史の運命は皮肉なものです。（つづく）

　「NASH」という用語を聞いたことはおありでしょうか。
「非アルコール性脂肪性肝炎（non alcoholic steato hepatitis：頭文字でNASH）」のことで、これはアルコールによらない脂肪肝が肝炎に進展した状態です。
これまで、普通の肥満や糖尿病などのメタボリック症候群で起こる単純な脂肪肝は、それ以上進行しないとされていましたが、その中で10人に1〜2人はナッシュを引き起こし、さらには肝硬変・肝がんへと進行する例があることが分かってきました。
単純な脂肪肝では肝臓の細胞に中性脂肪が貯まっているだけで、肝細胞の壊死や炎症、線維化は見られず、原因が無くなれば改善し元に戻ります。
一方ナッシュではアルコール性肝炎と同様の肝炎が起き、一部は肝硬変・肝がんへ進行する例も出てくるわけです。
単純な脂肪肝の1〜2割が、どういう場合にナッシュに進展するのか、まだはっきりとは分かっていませんが、脂肪の沈着に続き内蔵脂肪細胞から分泌される「サイトカイン」と呼ばれる因子や肝細胞での活性酸素の発生、さらに鉄蓄積などが加わった場合に発症するのではないかと推測されています。

　診療において具体的に単純性脂肪肝からナッシュへの進展を疑うのは、肝機能のAST／ALT比の上昇（AST優位）に加え血小板の減少やヒアルロン酸、Ⅳ型コラーゲンなどの線維化マーカーの上昇があります。
さらに専門的には、超音波により肝臓の硬さ・線維化を測定するエラストグラフィー（硬度画像診断）も開発されています。
治療としてはインスリン抵抗性改善薬や肝庇護剤、坑酸化作用のあるビタミンE、高脂血症治療薬などが試みられています。
日常的には適正体重の維持、メタボリック症候群の是正が重要です。

　日本では、がんが死因のトップです。しかし、高齢者では心臓病・脳卒中で亡くなる人の数は、がんとほぼ同じで、超高齢者になると、心臓病・脳卒中で亡くなる人の方が、がんより多くなります。
　男性の平均寿命は81歳、女性では87歳と、世界2位の高さです。介護を受けずに、元気に生活できる健康寿命は、男性で9年、女性だと12年、平均寿命より短くなります。人生の最後に、10年近く、誰かの介護を受ける必要があるのですが、その原因の第一位は脳卒中で、心臓病と合わせると、要介護になる原因の４分の１を占めています。

　心臓病が悪くなると、（元の病気は心筋梗塞、弁膜症、心筋症などいろいろですが）心不全になります。心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です。全国で、心不全のために入院する人は、2017年には年間26万人でした。35年には、132万人になると推計されています。日本の人口は減少していますが、超高齢化が進むために、心不全の人は増えていきます。心不全の治療は進歩しているのですが、5年生存率は60％程度で、良くならない種類の病気です。

　心不全は、4段階のステージに分類されています。
（A）危険因子はあるが、心臓病のない人
（B）心臓病はあるが、心不全症状のない人
（C）心不全症状がある人
（D）軽い動作で心不全症状が出る人。

ステージCやDでは、息苦しさや疲労感などの症状が軽くなることを目指すので、治癒するということはありません。

　AやBの段階で、病気が進むのを予防するのが、心不全の治療としては良い方法です。危険因子とは、高血圧、糖尿病、高脂血症、肥満などです。普段からかかりつけ医とよく相談しながら、減塩をする、体重を管理する、適度な運動習慣を身に付ける、適切な薬の処方を受けることが肝心と思われます。

　重い病気になると、治療は難しくなりますが、予防的な治療は、毎日根気よく続ければ、重病になるのを防いでくれます。

　前回はマリー・アントワネットとルイ16世の悲劇の一因・遠因は、ルイ16世の包茎にあったのではないか？という話で終わりました。　包茎には真性包茎と仮性包茎がありますが、包皮を陰茎根部側に引っ張っても、包皮が翻転せず亀頭が露出しないものを真性包茎といいます。
通常、男児は生下時ほとんど全て包茎ですが、3歳までに90％が亀頭の露出が可能になり、残りの10％が真性包茎といえます。
4～5歳までに亀頭が露出しない場合は、副腎皮質ホルモンクリームを狭くなっている包皮に1日3～4回、6週間塗布することで約70～80％は亀頭の露出が可能になると報告されています。　仮性包茎は包皮が過剰で、非勃起時には亀頭の一部または全部が包皮に覆われていますが、勃起時や包皮を翻転すれば亀頭が露出するものをいいます。
米国製アダルトビデオではポルノ男優が皆、非勃起時でも亀頭が露出しており、日本の男優と比較して『ああ、米国人には包茎は少ないんだなあ』と、若い時に誤った人種的劣等感を持った人も多いかもしれませんが、実は米国では包茎手術は常に国内最多の外科手術であり、2005年の統計でも男児の61％が新生児期に包茎手術をしています。　その是非についても長い間多くの議論があり、米国小児科学会は新生児期の包茎手術を推奨しているわけではありませんが、その手術件数は増加傾向にあります（キャンベル＆ウォルシュ泌尿器科学第9版3747頁）。　新生児期の包茎手術の利点としては、幼少児における尿路感染の危険を軽減できる、陰茎癌の頻度が低下する、思春期以降の性行為感染症の予防に役立つ、早漏の防止に効果がある、といわれていますが、逆に衛生状況が非常に良好な北欧諸国（おそらく日本も）では幼少児の尿路感染や陰茎癌が極めて少なく包茎とは無関係という意見もあります。
早漏についても、包皮小体（いわゆるカリの部分）にある性感帯を切除してしまうことにより、むしろＥＤが増加するという意見もあります。（続く）

　美しい肌を常に望んでいる方は、早急な効果と可能性の高い変化を期待し、追求します。
お肌のバランスは肌の保湿、保温など潤い調節（皮脂、汗、毛穴）にあり、この調節機能には自律神経（交感神経、副交感神経）が働いています。
ノルアドレナリン、セロトニン、アドレナリン、アセチルコリンなど脳内伝達物質はビタミンB群を介して各種アミノ酸から造られています。
一般に各種アミノ酸は『肉、魚、穀物』からタンパク質として摂取していますが、１００％吸収されるわけではなく、吸収率は食べ物の種類や胃や腸の状態によって変化します。

　アミノ酸サプリメントは、タンパク質と違い、胃などが悪い栄養吸収障害のある方でも、短時間で効率的に吸収され栄養バランス改善の助けとなります。

　たとえば、複合アミノ酸サプリメントに含まれているトリプトファンはビタミンＢ６を介してメラトニンを産生させ睡眠の質を改善するとともに、老化予防に必要な成長ホルモンの分泌を促進させます。

　体重の減少だけを考えるダイエット、栄養のバランスを考えない偏った食べ物だけを摂るダイエットなど、ストレスの多い環境でこのようなバランスの悪いダイエットで栄養障害を起こすと、自律神経障害が起こり、美しい肌の障害となります。

　アミノ酸サプリメントはすぐに吸収され、ロスが少ない（タンパク質は消化吸収されるまでに２～３時間かかりますが、アミノ酸は３０分～１時間で効率的に吸収されます）。
また、肌の状態が悪く栄養障害が予想される方には有効です。

　また、アミノ酸サプリメントを摂取する場合はビタミンＣ、Ｅ、Ｂ群を摂ることを勧めます。
生理のある女性の場合は、症状に応じて鉄サプリメントが必要な時があります。
サプリメント外来は、自分の血液を採って数値にし、栄養状態を評価しながら老化予防、美肌維持をしていく予防治療方法です。

　日本においては、緑内障・糖尿病網膜症・網膜色素変性症が中途視覚障害の３大原因と言われています。

　①緑内障は、眼圧が高いことにより、視神経が圧迫されて枯れていき、見える範囲が狭くなってしまう病気です。
緑内障は進行性なので、残念ながら、一度失ってしまった視野はもとに戻すことが出来ません。
そんな大変な病気なのに、実は自分では、ほとんど気付きません。
なぜならば、視野が欠け始めていても、もう片方の目が助けてくれているために、自覚症状が出るころには、かなり視野が狭くなってしまっているからです。
緑内障には色々なタイプのものがあり、正常な眼圧であっても、その人にとっては、視神経が圧迫を受け、視神経が枯れていくタイプもあります。
これを「正常眼圧緑内障」と言います。
眼圧が高いタイプと違い、眼痛やかすみ目などの症状を伴わないため、発見されていないことが多くあります。
実は、日本人はこの「正常眼圧緑内障」が多いのです。

　②糖尿病網膜症は、糖尿病の合併症ですから、内科で糖尿病と診断をされた方は、眼科を受診し定期的眼底検査をすれば、眼底出血も早めに発見できます。
ところが、かなり視力が低下してから初めて眼科を受診する方が多いのが現実です。
この場合、治療をしても、中途視覚障害の方向に向かっていくことがあります。
ぜひ、内科と眼科の両方を早い時期から受診することをおすすめします。

　③網膜色素変性症は、遺伝性疾患で、残念ながらこれといった良い治療方法は現時点ではありませんが、今話題のiPS細胞による治療法がこれから期待されています。

　以上のような、中途視覚障害にならないよう早期発見・早期治療が大切です。定期的に眼科を受診することをおすすめします。

新年度が始まりました。学校や職場など、新しい環境でストレスを感じることもあるでしょう。
中には、お腹の調子が悪くなる人もいるかもしれません。
胃腸はストレスの影響を受けやすい器官です。
脳にある神経と同様の神経が腸にも分布しており、脳と腸の神経は自律神経を介して結びついているため、脳で感じたストレスが腸へ伝わり、腸の動きに異常を来すと考えられています。
腸に直接的な異常はないのに、腸の動きが過剰になったり、動きが悪くなることで、下痢したり便秘したり、お腹がすっきりしない、痛くなるなどの症状が出ます。
これを過敏性腸症候群といい、ストレスの関与がいわれています。
ただし、腸に炎症が起きて腹痛や下痢などを繰り返す病気もありますので、まずは病院できちんと診断を受けましょう。

基本的に一人で食べたり飲んだりするのが好きで、話し相手はお店のご主人かな。
あくまで私のフィーリングで選んでおりますのでご容赦願いますが、それぞれ素晴らしいお店です。
何故かは行けば判ると思います。◆寿司

「清寿司」
いろんな店を食べ歩いたけどここです。
常連さんもみんな良い人たちで楽しい店です。

◆ラーメン

「あじたか」
浜田省吾を聴きながらスーラータンメン。函館は塩！
とても楽しいアットホームな感じが好きです。
マスターもママも浜田省吾の大ファンで、店内によく歌が流れています。「てっちゃん」
当院から近い。塩４００円。ファイターズのファンで、いつも情報交換しています。

◆居酒屋

「きりんじ」
上の国産豚肉使用。オムライスもあります。とにかく材料があれば何でも調理してくれます。
お兄さんが養豚農場経営、産地直入ですので安価で美味しいです。

◆焼肉

「万代や」
生ラムジンギスカンのお店。安くておいしい店です。
特製のたれは絶品です。
浜省大好きマスターと奥さんで、明朗会計。

◆ライヴハウス

「チャップリン」
古い付き合いです。マスターのオリジナル曲もいっぱいあり、リクエストしてみてください。
HP：http://www.chap-lin.com/「ファニーズ」
ロックンローラーの集まる店。みんなでノリノリギター弾いてブルース・キャロル・矢沢などをやってます。「Ｂ♭」
私の遠い親戚ですフォークソング中心のお店です。陽水・千春・拓郎・浜省など弾き語りしております。

　僕が医師になったころ、病院の隣に住んでいながら孤独死したご老人がいらっしゃいました。
なぜ亡くなってしまったのでしょうか。
認知症で受診することが分からなかったのか、どこかに痛みがあって動けなかったのか。
いずれにしても定期的にご高齢者をサポートするシステムが機能していなかったのは確かです。
このことは都会にあっても無医村地区と変わりがないことだと思うのです。
高齢化社会を迎え平成12年に介護保険制度がスタートし、介護保険と訪問診療を上手に組み合わせて利用することで、ご高齢の方が長期入院することなく、住み慣れたご自宅などでお暮しになることが可能となりました。
日本人の多くが住み慣れたご自宅の畳の上で亡くなりたいと希望されています。
医療が地域に積極的に出て行かなくては、これらの希望に対応できないと考え、20年前の開業当時から往診に力を入れてきました。
数年前医療保険で「在宅療養支援診療所」の制度が新制され、現在当院では在宅療養支援診療所として届けを出しております。
「在宅療養支援診療所」とはどんな診療所かご存じでしょうか？
通常の外来以外に寝たきり状態の方や癌などの疾患をご自宅で療養されることを希望される方、定期的な通院が困難な方など、患者様ごとの状態に応じて計画を作成して、24時間体制で訪問診療を行っている診療所です。
自宅で酸素療法、経管栄養（胃ろう、腸ろうなど）、気管切開の管理、緩和ケア（疼痛のコントロール）、中心静脈栄養管理、ターミナルケアなど希望される方へ対応させていただいております。
在宅担当看護師は、患者様やご家族様といつでも連絡がとれる体制で身体状況を確認させていただき、緊急時には医師と連携し24時間365日訪問診療をしております。
通院が困難な方や退院後に不安を抱えている方、また介護保険のことなど、どのようなことでもお気軽に当院にご相談ください。